委托單位

委托日期

試樣名稱

檢驗日期

試樣厚度（mm）

試樣編號

樣品規格

玻璃種類

檢測依據

設備管理編號

環境條件

溫度            ℃     濕度           %

生產日期

樣品說明

接觸時間（min）

樣品編號

試驗溫度（℃）

玻璃內表面結露或結霜情況

單個判定

1

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

2

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

3

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

4

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

5

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

6

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

7

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

8

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

9

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

10

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

11

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

12

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

13

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

14

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

15

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

16

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

17

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

18

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

19

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

20

□無結露、無結霜  □有結露、有結霜

合格數

不合格數

備注